PEMERINTAH KABUPATEN BERAU KECAMATAN KELAY KAMPUNG MAPULU Jl. Puncak Rezeki, RT I Kampung Mapulu Kecamatan Kelay Kab.Berau

Sudah Terima Dari	:	Bendahara Pengeluaran
Sejumlah Uang	:
Untuk Pembayaran	:

Kelay, Tanda Tangan Penerima

Rp.

Mengetahui/Menyetujui Kepala Kampung (PKPKK) AYUB

Sekretaris Kampung (Koordinator PPKK) IIS MAWARTI

Pelaksana Pengelola Keuangan Kampung (PPKK)

Sudah dibayar pada Bendahara DEWI KARLINA